Lomber Disk Hernileri
Lomber disk hernileri (Bel fıtıkları) biz beyin cerrahlarının en sık karşılaştıkları hastalıkların başında gelir. Sıklıkla siyatik siniri oluşturan sinir köklerine bası yaptıkları için siyatalji terimi ile de anılmaktadır. İlk tanımı günümüzden yaklaşık 2000 yıl önce Hipokrat tarafından kullanılmıştır. İlk lomber disk hernisi ameliyatı 1934 yılında Mixter ve Barr tarafından gerçekleştirilmiştir. Yaşargil ve Williams ise lomber disk hernisinin cerrahi tedavisinde ameliyat mikroskobunu kullanarak ilk mikrodiskektomi ameliyatını tanımlamışlardır.
Diskler omurga kemikleri arasında bulunan ve kendilerine gelen kuvvetleri dengeli bir şekilde alt mesafeye ileten yapılardır. Diskin ortasında nukleus pulposus denilen jelatin kıvamında bir ‘iç bölüm’ mevcuttur. Bu yapı kollajen liflerden oluşan ‘dış bölüm’le , yukarı ve aşağıdan ise kıkırdak plaklar ile çevrilidir. Zaman içinde oluşan basılar ve etkilenmeler ile dış bölüm (zar) içinde yırtıklar ve çatlaklar oluşur ve iç bölümdeki jelatin kıvamındaki yapı buradan sinirlere doğru baskı yapmaya başlar. İşte bu duruma disk hernisi veya halk dilinde bel fıtığı denilir.
Bel fıtıkları sinir dokusuna derece derece bası yapar. Jelatin iç bölümün dış bölümü hafif itmesi (bulging), ciddi bası yapması (protrüzyon) , dış zarı yırtması (ekstrüzyon) ve dış zarı yırtarak daha uzak bölgelere ilerlemesi (sekestre) şeklinde derecelendirilir.
Vücud ağırlığının büyük kısmını bel omurları taşır. Bu nedenle bel fıtıkları boyun ve sırt fıtıklarından çok daha sık görülürler. Belinde alt kalçaya yakın bölümüne daha çok ağırlık bindiği için bel fıtıklarının % 95’i belin alt seviyelerinde oluşur (Lomber 4- 5 ve Lomber 5-Sakral 1 seviyeleri arasında).
Lomber disk hernilerinde başlangıçta en sık yakınma bel ağrısıdır. Bazen bel ve bacak ağrısı aynı zamanda başlayabilir veya iyileşmeyen bel ağrısına bacak ağrısı eklenir. Bazende bel ağrısı azalır ancak kalçadan bacağa yayılan çok şiddetli ağrı ortaya çıkar. Bacak ağrısının bel ağrısının önüne geçmesi hastalığın ilerlediğini düşündürür. İleryen dönemde baskı olan sinirin bacakta gittiği bölgelerde uyuşukluklar ve kuvvetsizlikler oluşmaya başlar. Hastanın duruşunda ve yürüyüşünde bozukluklar oluşur.
Bu tablo klasik ve en sık gördüğümüz şekliyle bel fıtığının laterale yani yan tarafa doğru ilerleyerek aşağı giden bir veya iki sinire baskı yaptığı durumdur. Bir de daha nadir olarak görülen bel fıtığının ortadan veya santral herniasyon denilen şekliyle fıtık seviyesinin altına giden tüm sinirlere baskı yaptığı durum oluşabilir. Böyle bir durumda hastanın her iki bacağında şiddetli ağrı, uyuşukluk ve kuvvetsizliğin yanısıra idrar ve büyük abdest fonksiyonlarında da bozulmalar meydana gelir. Bu duruma ‘kauda ekina sendromu’ denilir ve acil cerrahi girişim yapılması gereken bir durumdur.
Günümüzde bel fıtığının tanısı iyi bir muayeneyi takiben lomber manyetik rezonans (mr) ile konulmaktadır. Bazen bilgisayarlı tomografide kullanılır.
Lomber disk hernilerindeki tedavi yaklaşımları konservatif ve cerrahi tedavi olarak 2 başlık altında incelenir.
Konservatif tedavi; kısa yatak istirahati, istirahat süresince ağrı kesiciler, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, kas gevşeticiler, nöropatik ağrıya yönelik tedavi edici ilaçları içerir. Hastanın radyolojik tetkiklerine ve muayene bulgularına göre fizik tedavi uygulamaları, çeşitli enjeksiyon teknikleri uygulanabilir. Tedaviye yanıt alınan durumlarda önce pasif daha sonra egzersiz programları yapılabilir. Bununla beraber hastaların yakınmaları geçse bile ağır kaldırma, eğilip bükülme gibi zorlayıcı hareketlerden kaçınımaladır. Yürüyüş, yüzme gibi sporlarla karın ve sırt kasları güçlendirilmesi önerilir.
Hastalarda yukarıda da belirttiğimiz şekilde kauda ekina sendromu olarak adlandırılan tablonun oluşması durumunda veya hastada ilerleyici kuvvet kaybının mevcudiyetinde kesin olarak operasyon önerilmektedir. Hatta bunun çoğunlukla acil cerrahi şeklinde olması da gerekebilmektedir. Bunun dışında konservatif tedaviye yanıt alınamayan ağrısı olan, ağrının yanısıra nörolojik defisit dediğimiz kuvvet ve duyu kayıplarının olduğu ve sosyal bir endikasyon olarak bunların sıklıkla tekrarlayarak kişinin işini gücünü, günlük yaşamını etkilediği durumlarda cerrahi tedavi önerilmektedir.
Cerrahide amaç çevredeki dokuları mümkün olduğunca en az etkileyerek, sinir dokusu korunarak sinire baskı yapan disk hernisinin çıkartılmasıdır. Günümüzde disk hernisinin tedavisinde altın standart mikrodiskektomi olarak kabul edilmektedir. Bu ameliyat gelişmiş teknoloji ürünleri olan ameliyat mikroskobu ve mikrocerrahi aletleri ile yapılmaktadır. Bel fıtığının mesafesine göre küçük bir cilt kesisi ile yapılır.
Daha az kas dokusu sıyrılarak postop ağrı riski azaltılır. Sinir dokusu, fıtıklaşan disk ve dokular mikroskopla üç boyutlu ve büyütülerek görüntülenir ve böylece komplikasyon riski minimale indirilerek güvenle disk çıkartılır (Şekil 4). İşlem sonrası hasta cerrahiyi takiben aynı gün yürütülür. Bunun dışında son yıllarda endoskop denilen kameralı sistemlerle de yine küçük cilt kesisinden girilerek bel fıtığı cerrahisi yapılmaktadır. Yine ciltten bir prob ile diskin içine girilerek diskin ısıtılması, buharlaştırılması tarzındaki işlemlerde uygulanabilir. Bununla beraber bu yöntemler disk hernilerinin ancak bazı kısıtlı tiplerinde uygulanabilir. Sonuç olarak disk hernisi cerrahisinde mikrodiskektomi altın standart olan yöntemdir.
